Почему при гормональном лечении менопаузы риск образования тромбов может сохраняться дольше?

ГИПОТЕЗА, ПРОТИВОРЕЧАЩАЯ ПРИНЯТЫМ ПРЕДСТАВЛЕНИЯМ: Эстрадиол напрямую усиливает активность активированного фактора XIII за счёт внеклеточного взаимодействия с высокой аффинностью при концентрациях свободного эстрадиола, измеренных во время лечения менопаузальных симптомов. Для этого не требуются эстрогеновые рецепторы или клетки, реагирующие на гормоны. Поэтому введение эстрадиола в обход первого прохождения через печень не может устранить этот компонент тромбогенности. Возобновление лечения немедленно восстанавливает избыточную трансглутаминазную активность при каждом запуске свёртывания; образующиеся ковалентные продукты реакции могут сохраняться дольше, чем длится кратковременное повышение концентрации эстрадиола. Согласно этой гипотезе, основной гормональный эффект должен воспроизводиться в системе из очищенных белков, ранее не подвергавшихся воздействию эстрадиола, что противоречит предсказаниям конкурирующих гипотез. Определение пороговой концентрации для этого взаимодействия позволило бы установить, достигается ли предполагаемый порог возникновения внепечёночного вреда при воздействии эстрадиола, достаточном для облегчения симптомов. Предполагается, что это помогло бы стабилизировать SPV_7.

Для этого эффекта не должны требоваться полимеризация фибрина, клетки, иммуноглобулин, эстрогеновые рецепторы или образование тромбина на предшествующих этапах свёртывания. Измерения связывания на основе другого принципа регистрации должны выявить взаимодействие с эстрадиолом, а изменение участка связывания должно устранить потенцирование эстрадиолом, сохранив базовую каталитическую активность. Отсутствие этого эффекта во всём наблюдаемом диапазоне концентраций опровергает гипотезу, даже если в цельной крови сохраняется гиперкоагуляция, и указывает на необходимость дальнейшей проверки IH_02 или IH_03. Если же эффект зависит от модифицированного фибриногена, полученного от пациентов, это свидетельствует в пользу IH_04.

Для этого эффекта не требуются полимеризация фибрина, клетки, иммуноглобулин, эстрогеновые рецепторы или образование тромбина на предшествующих этапах каскада свёртывания. Измерения связывания на основе другого принципа регистрации выявляют взаимодействие с эстрадиолом, а изменение участка связывания устраняет потенцирование эстрадиолом при сохранении базовой каталитической активности. Отсутствие этого эффекта во всём наблюдаемом диапазоне концентраций опровергает гипотезу, даже если в цельной крови сохраняется гиперкоагуляция, и даёт основание обратиться к IH_02 или IH_03. Если же эффект зависит от модифицированного фибриногена, полученного от пациента, это свидетельствует в пользу IH_04.

Ранее возникшие антитела могут поддерживать активацию тромбоцитов при возобновлении лечения эстрадиолом даёт другое предсказание: При концентрациях свободного эстрадиола, измеренных у участников и подтверждённых независимым методом, очищенный предварительно активированный фактор XIII повышает скорость превращения растворимого субстрата трансглутаминазы при постоянных концентрациях кальция, фермента и субстрата. Для этого эффекта не требуются полимеризация фибрина, клетки, иммуноглобулин, эстрогеновые рецепторы или образование тромбина на предшествующих этапах каскада свёртывания. Измерения связывания на основе другого принципа регистрации выявляют взаимодействие с эстрадиолом, а изменение участка связывания устраняет потенцирование эстрадиолом при сохранении базовой каталитической активности. Отсутствие этого эффекта во всём наблюдаемом диапазоне концентраций опровергает гипотезу, даже если в цельной крови сохраняется гиперкоагуляция, и даёт основание обратиться к IH_02 или IH_03. Если же эффект зависит от модифицированного фибриногена, полученного от пациента, это свидетельствует в пользу IH_04.

Химическая модификация фибриногена может замедлять растворение сгустка даже в отсутствие фибриновой сети даёт другое предсказание: При концентрациях свободного эстрадиола, измеренных у участников и подтверждённых независимым методом, очищенный предварительно активированный фактор XIII повышает скорость превращения растворимого трансглутаминазного субстрата при неизменных концентрациях кальция, фермента и субстрата. Для этого эффекта не требуются полимеризация фибрина, клетки, иммуноглобулин, эстрогеновые рецепторы или образование тромбина на предшествующих этапах. Измерения связывания на основе другого принципа регистрации выявляют взаимодействие с эстрадиолом, а изменение участка связывания устраняет усиление активности фермента под действием эстрадиола при сохранении базовой каталитической активности. Отсутствие этого эффекта во всём наблюдаемом диапазоне концентраций служит основанием для отклонения этой гипотезы даже при сохранении гиперкоагуляции в цельной крови. В таком случае дальнейшая проверка должна быть направлена на гипотезы IH_02 или IH_03. Зависимость эффекта от модифицированного фибриногена, полученного от пациентов, свидетельствует в пользу IH_04.

ПЕРЕНОС ГИПОТЕЗЫ ИЗ ДРУГОЙ ОБЛАСТИ: Остаточная тромбогенность возникает при достижении кинетического порога самоподдерживающегося распространения активации в каскаде свёртывания крови. Умеренное усиление катализа с участием клеток крови под действием эстрадиола позволяет каждому активному ферменту свёртывания до своего ингибирования образовать через последующие реакции более одной новой молекулы фермента, способной продолжить активацию. Тогда слабый начальный стимул вызывает непропорционально сильный всплеск образования тромбина, хотя концентрации факторов печёночного происхождения остаются прежними. При возобновлении применения обычный воспалительный стимул может действовать в условиях такого самоподдерживающегося распространения активации; при том же воздействии эстрадиола без этого стимула система остаётся ниже порога. Необходимой причиной служит продолжающееся каталитическое усиление. Прямое усиление активности фактора XIII, патогенные антитела и химически изменённый фибриноген такой причиной не служат. Удержание распространения активации ниже экспериментально установленного порога позволило бы стабилизировать SPV_7.

Избирательное ингибирование каталитической реакции, для которой предсказан большой вклад в этот процесс, устраняет избыточную активность, связанную с эстрадиолом. При этом сохраняется свёртывание, запущенное на последующем этапе каскада введением сопоставимого количества тромбина. Для эффекта не требуются ни иммуноглобулины, ни фибриноген пациента. Гипотезу следует отвергнуть, если модель не сможет предсказать результаты избирательного ингибирования отдельных реакций на данных, отложенных для проверки, либо если избыточная активность будет ограничена изолированной каталитической реакцией с участием фактора XIII.

Для этого эффекта не требуются полимеризация фибрина, клетки, иммуноглобулин, эстрогеновые рецепторы или образование тромбина на предшествующих этапах. Измерения связывания, основанные на другом физическом принципе, выявляют взаимодействие с эстрадиолом, а изменение участка связывания устраняет усиливающее действие эстрадиола при сохранении базовой каталитической активности. Отсутствие этого эффекта во всём наблюдаемом диапазоне экспозиции опровергает эту гипотезу, даже если свёртываемость цельной крови остаётся повышенной, и указывает на необходимость рассмотреть IH_02 или IH_03; зависимость эффекта от модифицированного фибриногена пациента, напротив, поддерживает IH_04.

Ранее возникшие антитела могут поддерживать активацию тромбоцитов при возобновлении лечения эстрадиолом даёт другое предсказание: В реконституированной крови, из которой удалены иммуноглобулины и которая содержит немодифицированный фибриноген, независимо измеренные скорости реакций позволяют предсказать, в каких образцах всплески образования тромбина будут нарастать, а в каких затухать. Избирательное блокирование каталитической реакции, для которой модель предсказывает значительный вклад, устраняет связанное с эстрадиолом избыточное образование тромбина. При этом сохраняется свёртывание, запущенное на последующем этапе каскада введением сопоставимого количества тромбина. Для этого эффекта не требуются ни иммуноглобулин, ни фибриноген пациента. Гипотеза отвергается, если на данных, которые не использовались при построении модели, модель не предсказывает результаты избирательного ингибирования отдельных реакций либо если избыточная активность ограничивается изолированной реакцией, катализируемой фактором XIII.

Химическая модификация фибриногена может замедлять растворение сгустка даже в отсутствие фибриновой сети даёт другое предсказание: В реконституированной крови, из которой удалены иммуноглобулины и которая содержит немодифицированный фибриноген, независимо измеренные скорости реакций позволяют предсказать, в каких образцах всплески образования тромбина будут нарастать, а в каких затухать. Избирательное блокирование каталитической реакции, для которой модель предсказывает значительный вклад, устраняет связанное с эстрадиолом избыточное образование тромбина. При этом сохраняется свёртывание, запущенное на последующем этапе каскада введением сопоставимого количества тромбина. Для этого эффекта не требуются ни иммуноглобулин, ни фибриноген пациента. Гипотеза отвергается, если на данных, которые не использовались при построении модели, модель не предсказывает результаты избирательного ингибирования отдельных реакций либо если избыточная активность ограничивается изолированной реакцией, катализируемой фактором XIII.

SCOUT 1. Эта гипотеза опирается на иммуногематологические исследования аутоиммунной реакции против тромбоцитов, независимой от лекарств: при такой реакции антитела активируют собственные тромбоциты организма без участия лекарства. Согласно гипотезе, у небольшой подгруппы предрасположенных женщин в менопаузе уже присутствующий иммуноглобулин против тромбоцитарного фактора 4 (PF4), способный активировать тромбоциты, превращает умеренную в обычных условиях реакцию тромбоцитов на эстрадиол в устойчивую FcγRIIa-зависимую активацию. При возобновлении применения тромбоциты секретируют дополнительный тромбоцитарный фактор 4, что обеспечивает активацию, опосредованную антителами, даже при способе введения эстрадиола, позволяющем избежать первого прохождения через печень. Устойчивость реакции обусловлена патогенной активностью антител; для неё не требуется ни новый иммунный ответ с образованием антител после каждой пропущенной дозы, ни повышение уровня эстрадиола в системном кровотоке. Отличительное предсказание этой гипотезы состоит в том, что удаление антител устраняет избыточную реакцию. Выявление этой подгруппы помогло бы стабилизировать SPV_8, поскольку позволило бы обнаружить остаточную предрасположенность к тромбозу, которую не выявляют измерения реакции печени.

Избирательное удаление иммуноглобулинов устраняет избыточную активацию; повторное добавление очищенного иммуноглобулина пациентки восстанавливает её, тогда как контрольный иммуноглобулин такого эффекта не даёт. PF4-специфическая адсорбция и блокада FcγRIIa также устраняют активность. Одного связывания антител без функциональной активации недостаточно. Если перенос и восстановление реакции с помощью иммуноглобулинов не удаются, эту гипотезу (IH) следует отвергнуть в пользу конкурирующих гипотез, предполагающих независимость реакции от антител.

Для этого эффекта не требуются полимеризация фибрина, клетки, иммуноглобулин, эстрогеновые рецепторы или образование тромбина на предшествующих этапах каскада свёртывания. Измерения связывания методами, основанными на разных принципах, выявляют взаимодействие эстрадиола с фактором XIII. Изменение участка связывания устраняет усиление катализа эстрадиолом, сохраняя исходную каталитическую активность. Отсутствие этого эффекта во всём наблюдаемом диапазоне концентраций эстрадиола опровергает гипотезу, даже если цельная кровь сохраняет повышенную свёртываемость, и даёт основание обратиться к IH_02 или IH_03. Если же эффект зависит от модифицированного фибриногена пациента, это свидетельствует в пользу IH_04.

Эстрадиол может усиливать реакции свёртывания настолько, что распространение активации ферментов становится самоподдерживающимся даёт другое предсказание: В крови, восстановленной из компонентов после удаления иммуноглобулинов и содержащей немодифицированный фибриноген, независимо измеренные скорости реакций позволяют предсказать, в каких образцах всплески образования тромбина будут нарастать, а в каких будут затухать. Избирательное прерывание каталитической реакции, для которой предсказан большой вклад в процесс, устраняет связанное с эстрадиолом избыточное образование тромбина. При этом сохраняется свёртывание, запускаемое на последующих этапах каскада введением сопоставимого количества тромбина. Для эффекта не требуются ни иммуноглобулин, ни фибриноген пациента. Данные об ответах на избирательное ингибирование отдельных реакций откладывают для независимой проверки и не используют при построении модели. Гипотеза отвергается, если модель не способна предсказать эти ответы либо если избыточная активность ограничивается катализом с участием изолированного фактора XIII.

Химическая модификация фибриногена может замедлять растворение сгустка даже в отсутствие фибриновой сети даёт другое предсказание: Плазма, полученная после возобновления терапии, вызывает избыточную активацию донорских тромбоцитов в стандартизированных условиях при фиксированных концентрациях эстрадиола и тромбоцитарного фактора 4 (PF4). Избирательное удаление иммуноглобулинов устраняет избыточную активацию; повторное добавление очищенного иммуноглобулина пациентки восстанавливает её, а добавление контрольного иммуноглобулина такого эффекта не даёт. PF4-специфическая адсорбция и блокада рецептора FcγRIIa также устраняют эту активность. Одного связывания антител недостаточно: требуется функциональная активация тромбоцитов. Если перенос и восстановление реакции с помощью иммуноглобулинов не удаются, эту гипотезу (IH) следует отвергнуть в пользу конкурирующих гипотез, предполагающих независимость реакции от антител.

Гипотеза SCOUT 2 опирается на химические реакции, которые исправляют ошибки при образовании аминоацил-транспортной РНК (аминоацил-тРНК). Тиолактон гомоцистеина, побочный продукт обычной коррекции ошибок при присоединении аминокислот, ковалентно модифицирует остатки лизина в фибриногене и нарушает активацию плазминогена при участии фибрина. Предполагается, что у восприимчивой подгруппы женщин в менопаузе эта стойкая химическая модификация делает удаление сгустков слишком медленным при повторной стимуляции свёртывания, связанной с эстрадиолом. Обход первого прохождения через печень может уменьшить образование сгустков, сохраняя при этом дефект субстрата. При обычных перерывах в приёме и его возобновлении вновь образующийся фибрин несёт модификацию, уже присутствующую в циркулирующем фибриногене, поэтому замедленное растворение сгустков может повторяться при одинаковой экспозиции эстрадиола. Главное отличие этой гипотезы состоит в предположении, что способность фибрина поддерживать каталитические реакции фибринолиза снижена даже в условиях анализа, исключающих влияние пространственной структуры полимерной сети. Оценка того, в каких пределах эта модификация повышает восприимчивость к тромбозу, помогла бы сделать результат, обозначенный как SPV_7, более устойчивым.

Ожидается, что таргетная масс-спектрометрия выявит N-гомоцистеинилированные остатки лизина. При воссоздании системы нарушение должно воспроизвестись, если доля модифицированных участков будет соответствовать наблюдаемой. Замена фибриногена участниц немодифицированным фибриногеном должна восстановить фибринолиз при одинаковом кратковременном воздействии тромбина, запускающем свёртывание. Решающее предсказание состоит в том, что соответствующие модифицированные растворимые кофакторы, образованные из фибрина, также будут нарушать активацию плазминогена тканевым активатором плазминогена (tPA) в отсутствие полимеризованного сгустка. Нормальная активность растворимых кофакторов опровергнет эту конкретную гипотезу о нарушении катализа вследствие химической модификации, даже если структура сгустков различается.

Эффект проявляется в отсутствие клеток, иммуноглобулина и эстрогеновых рецепторов, без полимеризации фибрина и образования тромбина на предшествующих этапах каскада. Измерения связывания методами, основанными на разных физических принципах, выявляют взаимодействие с эстрадиолом, а изменение участка связывания устраняет усиление активности под действием эстрадиола при сохранении базовой каталитической активности. Отсутствие этого эффекта во всём наблюдаемом диапазоне концентраций эстрадиола опровергает гипотезу, даже если в цельной крови сохраняется повышенная свёртываемость, и указывает на необходимость проверки IH_02 или IH_03. Если же эффект зависит от модифицированного фибриногена пациентов, это свидетельствует в пользу IH_04.

Эстрадиол может усиливать реакции свёртывания настолько, что распространение активации ферментов становится самоподдерживающимся даёт другое предсказание: В крови, воссозданной из компонентов после удаления иммуноглобулина и содержащей немодифицированный фибриноген, независимо измеренные скорости реакций позволяют предсказать, в каких образцах всплески образования тромбина будут нарастать, а в каких затухать. Избирательное подавление каталитической реакции, для которой модель предсказывает большой вклад, устраняет связанное с эстрадиолом избыточное образование тромбина. При этом сохраняется свёртывание, запускаемое на последующих этапах каскада введением сопоставимого количества тромбина. Для эффекта не требуются ни иммуноглобулин, ни фибриноген пациентов. Гипотеза опровергается, если модель не может предсказать ответ на избирательное подавление отдельных реакций в образцах, которые не использовались при её построении, либо если повышенная активность ограничивается катализом с участием изолированного фактора XIII.

Ранее возникшие антитела могут поддерживать активацию тромбоцитов при возобновлении лечения эстрадиолом даёт другое предсказание: Плазма, полученная после возобновления применения эстрадиола, вызывает избыточную активацию стандартизированных донорских тромбоцитов при фиксированных концентрациях эстрадиола и тромбоцитарного фактора 4 (PF4). Избирательное удаление иммуноглобулина устраняет избыточную активацию. Добавление очищенного иммуноглобулина пациентки восстанавливает её, тогда как контрольный иммуноглобулин такого эффекта не даёт. Адсорбция антител, специфичных к PF4, и блокада рецептора FcγRIIa также устраняют эту активность. Одного связывания антител без функциональной активации недостаточно. Если перенос иммуноглобулина и его повторное добавление не воспроизводят и не восстанавливают эффект, это опровергает гипотезу IH в пользу конкурирующих гипотез, предполагающих независимый от антител механизм.